Форма заявки на конкурс социальных проектов «Активное поколение»

Дата получения заявки:

Номер заявки:

1.      Название конкурса:

«Активное поколение»

2.      Название проекта:

3.      Название организации:

4.      Сроки реализации проекта:

5.      Запрашиваемый бюджет проекта (в рублях)

6.      Общий бюджет проекта (в рублях):

7.      ФИО руководителя проекта и его должность в организации:

8.      Мобильный и рабочий телефон руководителя проекта:

9.      Электронный адрес руководителя проекта:

10.  ФИО бухгалтера проекта:

11.  Мобильный и рабочий телефон бухгалтера проекта:

12.  ФИО и должность руководителя организации:

13.  Адрес местонахождения организации:

14.  Тел./факс организации:

15.  Электронная почта организации:

16.  Реквизиты организации:

17.  Расчетный счет №

18.  Наименование банка:

19.  Из какого источника Вы узнали о данном конкурсе (если из средства массовой информации, то укажите его название):

20.  Краткое описание проекта (не более пяти предложений). При описании укажите, пожалуйста, цель проекта, целевые группы, планируемая деятельность по проекту, ожидаемые конкретные измеряемые результаты

Подпись руководителя организации:

Подпись руководителя проекта:

Дата:

М.П.